Potřebuje Vaše dítě pomoc? Uděláme vše, co je v našich silách, abychom pomohli Vašemu dítěti být znovu zdravé a užívat si života! K tomu je třeba podat žádost. Vyplňte prosím údaje o Vás a Vašem dítěti. Popište, co se stalo Vašemu dítěti, a připojte také dokumenty potvrzující diagnózu. Odpovíme Vám během několika hodin!

Rodičovská data:

Jméno:

Příjmení:

Telefon:

E-mail:

Údaje o dítěti:

Jméno:

Příjmení:

Věk:


Řekněte nám, co se stalo Vašemu dítěti:

Jakou pomoc Vám můžeme poskytnout?


Přiložte prosím naskenované dokumenty potvrzující diagnózu Vašeho dítěte.

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů a přijímáním oznámení